Le Petit Wolof

INFORMATIONS ET CONDITIONS GENERALES

FORMULAIRE à copier sur Word, à remplir et à envoyer à   bonaparte747@yahoo.fr
avant le Jeudi 15 Octobre 2009 !

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Nom :

Prénom :

Date et lieu de naissance :

Adresse :

Téléphone :

Etat général :

Souffrez-vous de l’une de ces maladies (cochez d’une croix) :

__  diabète
__  asthme
__  hypertension
__  allergie (à préciser le type de l’allergie)
__  maladie cardiaque

Veuillez préciser le type de maladie : …………..( en cas de doute ne rien remplir )

ETAT BUCCO-DENTAIRE :

Veuillez indiquer le type de pathologie dentaire  :

__  A. la chirurgie kystique
__  B. les résections
__  C. les extractions de dents enclavées
__  D. les extractions des dents incluses
__  E. les extractions simples :
__  E-1. Indications prothétique, parodontologique, ou soins pour thérapie
ionisante (se munir de l’accord du médecin ou dentiste traitant)
__  E-2. Les destructions coronaires totales ou partielles
sur dents antérieures ou postérieures
__  F. les alvéolectomies

Veuillez indiquer le type : …………. (Exemple : E-2)

Copiez les données suivantes sur un dossier word et
envoyer les fiches remplies à :     bonaparte747@yahoo.fr