INFORMATIONS ET CONDITIONS GENERALES
1) La chirurgie kystique
2) Les résections
3) Les extractions de dents enclavées
4) Les extractions des dents incluses
5) Les extractions simples :
+ Indications prothétique, parodontologique, ou soins pour thérapie ionisante
(se munir de l’accord du médecin ou dentiste traitant)
+ Les destructions coronaires totales ou partielles sur dents antérieures ou postérieures
6) Les alvéolectomies
CONDITIONS D’INSCRIPTION ;
- être âgé de plus de 45 ans
(sauf les rubrique A, B et C l’inscription est ouverte à tout le monde)
- résident Dakar, ou dans la banlieue proche
- l’étude ne couvre pas les frais de consultations( 2000 f cfa) et de médication
(la gratuité ne couvre que les actes)
- la ponctualité des rendez-vous
- les fiches d’inscription dûment remplies doivent être envoyer
par mail à l’adresse suivante : bonaparte747@yahoo.fr
La date limite de dépôt est le Jeudi 15 Octobre 2009.
FORMULAIRE à copier sur Word, à remplir et à envoyer à bonaparte747@yahoo.fr
avant le Jeudi 15 Octobre 2009 !
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Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Etat général :
Souffrez-vous de l’une de ces maladies (cochez d’une croix) :
__ diabète
__ asthme
__ hypertension
__ allergie (à préciser le type de l’allergie)
__ maladie cardiaque
Veuillez préciser le type de maladie : …………..( en cas de doute ne rien remplir )
ETAT BUCCO-DENTAIRE :
Veuillez indiquer le type de pathologie dentaire :
__ A. la chirurgie kystique
__ B. les résections
__ C. les extractions de dents enclavées
__ D. les extractions des dents incluses
__ E. les extractions simples :
__ E-1. Indications prothétique, parodontologique, ou soins pour thérapie
ionisante (se munir de l’accord du médecin ou dentiste traitant)
__ E-2. Les destructions coronaires totales ou partielles
sur dents antérieures ou postérieures
__ F. les alvéolectomies
Veuillez indiquer le type : …………. (Exemple : E-2)
Copiez les données suivantes sur un dossier word et
envoyer les fiches remplies à : bonaparte747@yahoo.fr
